16.03.10 | 職員通信１

ミスやトラブルの再発を防ぐためには、問題点の見落としがないように、人・道具・および環境・運営などの広い視点で分析することが必要です。

さらに、根本原因を探るための掘り下げ方として、「なぜ？」を5回繰り返してみてください。
たとえば、入力作業で数字を打ち間違えた事例で考えてみます。

入力間違いを「担当者の不注意」で終わらせず、
「いつもは注意深い人なのに、その日はなぜ間違えたのだろう？」などの疑問を持つところから始めます。

その結果、「当日のその時間帯は大変忙しくて注意力が落ちていた」という事実が明らかになれば、
次に、「なぜそのような繁忙状態になったか？」を考えます。
そして、「その時間帯に入力作業が集中していた」ことが原因とわかれば、さらにその理由を調べます。

その結果、「前工程に当たる隣のチームからの書類の受領がオペレーション締め切りの30分前だった」ということが判明し、それは「そのチームでは検証をできる人が一人しかいなかった」ことが原因であれば、
さらにその背後にある状況を探ります。

最終的に、そこではマニュアルや手順書が作成されておらず、
担当できる人を増やしたくても取り組みにくい状況であれば、これが根本的な原因であることがわかります。
従って、この問題を解決したうえで、検証作業を複数の人が担当できる体制を作り、
入力作業担当への回付を平準化すれば、ミスやトラブルの発生を抑えることが可能となります。
「不注意が原因→注意喚起」という表面的な対応ではなく
「なぜ？」を5回繰り返して根本原因を探り当てた上で、効果的な対策を立てましょう。

しかし、実際には、5回のなぜ？を繰り返すことは難しいと感じることもあるかもしれません。
そのようなときには、人・道具・環境・運営など広い視野から考えてみるとよいでしょう。
目先を変えて問題を探してみるとヒントが見つかるものです。

最後に「なぜ？」を繰り返すといつの間にか最初の問題にもどってしまうことがあります。
「いつも忙しく余裕がない」→「人が足りない」→「やるべき仕事がどんどん増えている」→「ミスやトラブルが多い」→「改善に取り組む時間がない」
と掘り下げた例では、せっかく「なぜ？」を繰り返したのに、行き着いた先が「時間がない」という問題だと、
その原因は「いつも忙しい」という最初の問題に戻ってしまいます。
この悪循環から脱出できないと問題を解決することができません。

この途中の問題を改善してみることも方法を考えてみることもおすすめです。

この例では「人が足りない」という問題を放置せず、
現状人員を前提に改善する方法を考えてみます。繁忙に備えて相互に応援できるように、メンバーを計画的にスキルアップするという方法です。

なぜ？を繰り返すことは根気がいることですが、問題を根本的に解決するためには、欠かせない手法です。