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初診日以前の年金保険料の納付状況（ご記憶の範囲で構いません）必須	初診日当時は厚生年金、又は共済年金に加入しており初診日以前から少なくとも 1 年以上は継続して在職（厚生年金、又は共済年金に加入）していた初診日当時は自営業・専業主婦・学生・無職であり、国民年金保険料は継続して支払っていた初診日当時は自営業・専業主婦・学生・無職であり、国民年金保険料を継続して払った記憶がない不明その他
初診から現在までの状況（医療機関名、受診期間、通院回数、自覚症状、その時の就労状況等）必須
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